委托人：
受委托人：
联系电话：
现委托上述受委托人在我与发生的劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
（1）一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动等。
（2）特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：
20xx年X月X日
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